È ampiamente accettato che l’indagine di laboratorio sul metabolismo lipidico sia clinicamente significativa per stimare il rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica (ASCVD) e guidare il processo decisionale terapeutico. Come raccomandato dalle Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie, l’analisi dei lipidi plasmatici (es. TG, TC, HDL-C, LDL-C, ApoB, Lp(a), ecc.) e un trattamento adeguato costituiscono modi significativi per ridurre il rischio di eventi di malattia cardiovascolare aterosclerotica.
Raccomandazioni delle linee giuda per l’analisi dei lipidi
- TC (Colesterolo totale) deve essere utilizzato per la stima del rischio CV totale mediante il sistema di SCORE
- Si consiglia l’analisi HDL-C (colesterolo lipoproteico a alta densità ) per perfezionare ulteriormente la stima del rischio mediante il sistema score on-line
- L’analisi del colesterolo LDL (colesterolo ipoproteico a bassa densità) è raccomandata come metodo principale di analisi dei lipidi per lo screening, la diagnosi e la gestione
- L’analisi dei TG (trigliceridi) è consigliata come parte del processo di analisi dei lipidi di routine
- E’ consigliata la valutazione del colesterolo non-HDL per la valutazione del rischio, in particolare nelle persone con alti livelli di TG , DM, obesità o livelli molto bassi di LDL-C
- E’ consigliata l’analisi di ApoB (apolipoproteina b) per la valutazione del rischio , in particolare nelle persone con alti livelli di TG, DM, obesità, sindrome metabolica o livelli molto bassi di LDL-C. Può essere usata in alternativa al colesterolo LDL , se disponibile, come la misura primaria per lo screening, la diagnosi e la gestione, inoltre può essere preferita al colesterolo non-HDL in persone con alti livelli di TG, DM, obesità o livelli molto bassi di LDL-C
- La misurazione della Lp(a) (lipoproteina a) dovrebbe essere considerata almeno una volta nella vita di ogni persona adulta per identificare gli individui con livelli ereditari di Lp(a) molto elevati > 180 mg/dL (> 430 nmol/L), che possono presentare un rischio di rischio cardiovascolare asteroschlerotica equivalente al rischio associato all’ipercolesterolemia familiare eterozigote
- La misurazione della Lp(a) dovrebbe essere considerata in pazienti selezionati con una storia familiare di malattie cardiovascolari premature e per la riclassificazione in persone borderline tra il rischio moderato e alto
Indipendentemente dalla causa e dal grado di deficit della funzione renale, i pazienti con una malattia renale cronica (MRC) presentano significative ed importanti alterazioni del metabolismo lipidico. La dislipidemia osservata il questi pazienti infatti, fino dagli stadi iniziali della malattia ed in misura sempre maggiore quanto più elevata è la proteinuria e maggiore la riduzione della filtrazione glomerulare, si caratterizza per alterazioni quantitative e qualitative delle lipoproteine, degli enzimi lipolitici e dei recettori delle lipoproteine. Con il progredire della MRC, si osserva invariabilmente un aumento dei trigliceridi circolanti ed una riduzione delle lipoproteine ad alta densità (HDL), mentre le lipoproteine a bassa densità (LDL) non manifestano modificazioni quantitative rilevanti, con la eccezione di quanto osservato nelle nefropatie intensamente proteinuriche e nella sindrome nefrosica. Tuttavia, anche in presenza di LDL normali o ridotte, si assiste ad una progressiva modificazione qualitativa di queste con aumento delle LDL aterogene “piccole e dense” (sdLDL) e delle LDL ossidate. Negli stadi più evoluti della malattia renale si osserva una riduzione delle lipoproteine contenenti ApoA ed un aumento delle lipoproteine ApoB ricche in trigliceridi.
Nei pazienti con proteinuria elevata ed in quelli che presentano il quadro clinico della sindrome nefrosica, anche in presenza di una normale funzione renale, il profilo lipidico diviene marcatamente aterogenico anche da un punto di vista quantitativo, con elevati valori circolanti di colesterolo, lipoproteine a densità molto bassa (VLDL) ed intermedia (IDL), lipoproteina (a) ed una marcata riduzione delle HDL. In assenza di proteinuria significativa le modificazioni del profilo lipidico, quando misurate con le usuali metodiche quantitative, non appaiono particolarmente preoccupanti da un punto di vista del profilo del rischio aterogeno. In particolare i valori del colesterolo plasmatico si collocano nell’ambito della normalità e talvolta sono addirittura ridotti. È peraltro ipotizzabile che le alterazioni qualitative dei lipidi circolanti (aumento delle sdLDL, delle LDL ossidate e delle VLDL e riduzione delle HDL con relativo aumento delle frazioni lipidiche ad alta densità “disfunzionanti”) che si comportano come fattori pro-aterosclerotici, contribuiscano in modo significativo a determinare il profilo di elevato rischio cardiovascolare peculiare del paziente con MRC.
Il profilo lipidico della MRC ha in definitiva caratteristiche molto simili, e condivide un analogo profilo di rischio aterosclerotico, a quello osservato nel diabete mellito di tipo 2, nella sindrome metabolica e nella obesità, condizioni queste tutte associate ad insulino-resistenza e responsabili di una elevata predisposizione a sviluppare un danno renale.
La malattia renale cronica (MCR) è uno dei principali problemi di salute al mondo. La prevalenza stimata di MCR è del 13,4% (11,7%-15,1%) e si stima che ci siano tra 4,9 milioni e 7,1 milioni di pazienti con malattia renale allo stadio terminale che necessitano di terapia sostitutiva renale in tutto il mondo.
La maggior parte dei pazienti con MCR è a rischio di malattia cardiovascolare accelerata e morte, inoltre molte delle comorbidità cardiovascolari potrebbero essere correlate alla dislipidemia, anche se vi sono differenze significative in termini di popolazione, eziologie del danno renale, fasi di progressione della malattia e interventi terapeutici. Il livello, la composizione e la qualità dei lipidi plasmatici potrebbero essere influenzati dalla funzione renale alterata. Il pattern lipidico caratteristico nei pazienti con MCR di stadio 3 o superiore è costituito da ipertrigliceridemia, bassi livelli di colesterolo HDL, bassi livelli di Apo A1 e livelli variabili di colesterolo LDL e colesterolo totale. I livelli di Lp(a) potrebbero anche aumentare in associazione ad insufficienza renale cronica.
Di conseguenza, a causa della relazione tra MCR e dislipidemia, si suggerisce la valutazione dei lipidi per aiutare nella gestione della condizione per molti pazienti.
La malattia renale: l’organizzazione Improving Global Outcomes (KDIGO) ha pubblicato le sue ultime linee guida nel 2013. Come raccomandato nelle linee guida di pratica clinica, tutti gli adulti con insufficienza renale cronica di nuova identificazione (compresi quelli trattati con dialisi cronica o trapianto di rene) devono essere valutati con un profilo lipidico (TG, TC, C-LDL e C-HDL). Si suggeriscono test del profilo lipidico a digiuno, specialmente per i pazienti con note anomalie lipidiche significative. Inoltre, per alcuni pazienti con insufficienza renale cronica di età inferiore ai 50 anni, l’analisi dei lipidi potrebbe aiutare ad avviare la terapia con statine e identificare eventuali cause secondarie sottostanti di grave ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia.
Riferimenti
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