Si stima che 415 milioni di persone nel mondo convivano con il diabete, ossia 1 persona su 11 della popolazione adulta mondiale. Il diabete mellito non viene diagnosticato al 46% delle persone che ne sono affette.
Tale patologia è associata a diverse anomalie interrelate dei lipidi e delle lipoproteine del plasma: questa condizione comune è chiamata dislipidemia diabetica. La dislipidemia diabetica significa che il profilo lipidico sta andando nella direzione sbagliata. È una combinazione che mette i pazienti a rischio di malattia coronarica e aterosclerosi.
Le malattie cardiovascolari potrebbero essere la causa più comune di morte nei pazienti diabetici. La maggior parte delle patologie cardiovascolari è attribuibile alla comparsa di dislipidemia aterogena.
Prevalenza di dislipidemia diabetica
La dislipidemia diabetica è estremamente comune nel diabete di tipo 2 (T2DM) e colpisce circa il 70% dei pazienti.[1]
Uno studio cinese mostra che la prevalenza di dislipidemia nei partecipanti cinesi con glucosio normale, prediabete e diabete mellito di tipo 2 (T2DM) si attestava rispettivamente al 39,9%, 46,8% e 59,3%.[2]
Fig.1 Prevalenza di valori alti per TC, TG, LDL-C e bassi di HDL-C e dislipidemia secondo gli stadi di progressione del diabete.
Cause della dislipidemia nel diabete
L’insulina gioca un ruolo centrale nella regolazione del metabolismo dei lipidi. Gli studi mostrano un legame tra l’insulino-resistenza, che è un precursore del diabete di tipo 2, e la dislipidemia diabetica, l’aterosclerosi e le patologie vascolari. Inoltre, questa dislipidemia si trova spesso nei prediabetici, pazienti con insulino-resistenza ma con glucosio plasmatico normale.
Fig.2 Legame tra insulino-resistenza e dislipidemia metabolica
L’insulino-resistenza è associata a un aumento dei livelli circolanti di acidi grassi liberi (FFA) che contribuisce ad aumentare la produzione di TG e a sua volta stimola l’assemblaggio e la secrezione di VLDL negli epatociti. L’accumulo di grasso nel fegato è associato allo stress ossidativo e alla perossidazione lipidica. Inoltre, i soggetti NAFLD hanno una maggiore secrezione di marker infiammatori, glucosio plasmatico e una diminuzione della concentrazione di HDL.[3]
Nel diabete di tipo 1 scarsamente controllato e nella chetoacidosi si verificano comunemente ipertrigliceridemia e riduzione delle HDL.[4]
Caratteristiche della dislipidemia diabetica
La dislipidemia diabetica comprende un gruppo complesso di anomalie potenzialmente aterogene a livello di lipidi e lipoproteine. È caratterizzata da una riduzione del colesterolo HDL, una predominanza di particelle LDL piccole e dense, nonché trigliceridi elevati.[5]
Le particelle LDL piccole e dense sono una caratteristica prominente della dislipidemia diabetica e il numero di queste particelle aterogene è aumentato. È stato ripetutamente confermato che la concentrazione di TG nel plasma è il determinante più importante della dimensione delle LDL. D’altra parte, la dimensione delle LDL diminuisce progressivamente con il peggioramento della tolleranza al glucosio, fino al raggiungimento del diabete manifesto. Questa diminuzione è maggiore nelle donne che negli uomini.[[6]
Fig.3 Anomalie lipidiche e lipoproteiche della dislipidemia diabetica
Il monitoraggio dell’LDL-C convenzionale può essere fuorviante nei pazienti diabetici; il livello di LDLC non è necessariamente proporzionale al numero di particelle lipoproteiche. Richiede quindi un monitoraggio specifico per i pazienti con dislipidemia diabetica.
Poiché ogni particella di LDL contiene una molecola di ApoB-100, il numero di LDL piccole e dense aumenta e, allo stesso modo, aumenta in relazione diretta anche la concentrazione di ApoB-100. Di conseguenza, le concentrazioni di ApoB sono un marcatore del numero di particelle aterogene e l’ipertrigliceridemia con iper ApoB-100 è una caratteristica ben nota della dislipidemia diabetica e di altre condizioni.
Fig.4 Stesso livello di LDL-C, non necessariamente lo stesso numero di particelle LDL. Il numero di particelle LDL piccole e dense è aumentato, la concentrazione di ApoB è aumentata e il rischio di CVD è maggiore.
Gestione della dislipidemia diabetica
A causa dei frequenti cambiamenti nel controllo glicemico nei pazienti con diabete e gli effetti sui livelli di LDL, HDL, colesterolo totale e trigliceridi, l’American Diabetes Association (ADA) raccomanda che nei pazienti adulti vengano misurati ogni anno i livelli di lipidi. Se i valori rientrano in livelli correlati a un rischio basso (LDL <100 mg/dl, trigliceridi <150 mg/dl e HDL >50 mg/dl), la valutazione può essere ripetuta ogni 2 anni.[7]
Obiettivi lipidici: varie linee guida hanno proposto diversi obiettivi per LDL e HDL nei diabetici. Ogni categoria con rischi diversi dovrebbe avere obiettivi diversi per le analisi del profilo lipidico.[8]
| National Cholesterol Education Program and Adult Treatment Panel II | American Association of Clinical Endocrinologists | ||||
| · DM e ASCVD
· LDL-C <70 mg/dL · Non-HDL-C <100 mg/dL
|
· Rischio estremo
· LDL-C <55mg/dL
|
||||
| · Solo DM
· LDL-C <100mg/dL · Non-HDL -C <130mg/dL
|
|
Fig.5 Raccomandazioni sugli obiettivi delle analisi del profilo lipidico
Conclusione
Il diabete costituisce un importante problema di salute pubblica; gli individui con diabete sono ad alto rischio di dislipidemia, malattie cardiovascolari e mortalità. Per identificare e monitorare le persone con disturbi lipidici, l’American Diabetes Association raccomanda che tutti gli adulti con diabete vengano sottoposti almeno annualmente a un’analisi (a digiuno) del profilo lipidico
Riferimenti
[1] Ishwarlal Jialal, Management of diabetic dyslipidemia: An update. World J Diabetes. 2019 May 15; 10(5): 280–290.
[2] Yaru Li,, The prevalence and risk factors of dyslipidemia in different diabetic progression stages among middle-aged and elderly populations in China. PLoS ONE 13(10): e0205709. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0205709
[3] Melania Gaggini, etc. Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) and Its Connection with Insulin Resistance, Dyslipidemia, Atherosclerosis and Coronary Heart Disease. Nutrients 2013, 5, 1544-1560.
[4] IRA J. GOLDBERG. CLINICAL REVIEW 124 Diabetic Dyslipidemia: Causes and Consequences. JCE & M, 2001 Vol. 86 No. 3
[5] RONALD M. KRAUSS, MD. Lipids and Lipoproteins in Patients With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004 Jun; 27(6): 1496-1504.
[6] Iciar Martín-Timón, etc. Update on the Management of Diabetic Dyslipidaemia. EMJ Diabet. 2018;6[1]:53-61.
[7] American Diabetes Association, Dyslipidemia Management in Adults With Diabetes. Diabetes Care 2004 Jan; 27(suppl 1): s68-s71.
[8] DEBASISH CHAUDHURY. Diabetic Dyslipidemia: Current Concepts in Pathophysiology and Management. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2018 Jan, Vol-12(1): OE06-OE09