La fibrosi epatica è il risultato di un processo patologico a carico del fegato scatenato, nella maggior parte dei casi, da agenti patogeni, i quali a loro volta attivano il sistema immunitario, che si adopera per riparare il tessuto danneggiato . Quando il processo di riparazione è fuori controllo, si innesca una proliferazione delle cellule del sistema immunitario e delle cellule stellate. L’attivazione e la proliferazione di queste ultime nello spazio di Disse comportano l’aumento della matrice extracellulare (glicoproteine, glicosamminoglicani, proteoglicani). In condizioni fisiologiche sussiste un equilibrio tra la deposizione delle proteine della matrice e la loro degradazione ad opera delle metalloproteasi, ma lo squilibrio di questo processo a favore della loro deposizione, comporta un accumulo di matrice extracellulare, che va a modificare l’architettura del fegato . La causa principale di fibrosi epatica è l’infezione da virus dell’epatite C (HCV), ma anche l’abuso di sostanze alcoliche e patologie autoimmuni. Di conseguenza la valutazione della fibrosi epatica è importante non solo per valutare la prognosi della malattia, ma anche per identificare i pazienti che necessitano di una terapia antivirale.
La diagnosi di fibrosi epatica si basa su una combinazione di esami del sangue, esami di imaging e, in alcuni casi, biopsia epatica. Gli esami del sangue possono aiutare a valutare la funzionalità epatica, mentre le tecniche di imaging come l’ecografia e la risonanza magnetica possono rilevare anomalie nel fegato. La biopsia epatica rimane il gold standard per valutare la fibrosi, ma è un esame invasivo. In alternativa, l’elastometria epatica (Fibroscan) è un esame non invasivo che permette di quantificare la fibrosi.
Dati i limiti della biopsia, molti ricercatori hanno concentrato la loro attenzione sulla ricerca di un approccio non invasivo che possa descrivere in maniera accurata lo stadio della patologia epatica e l’eventuale progressione in fibrosi. Sono stati effettuati studi che hanno suggerito l’impiego di alcuni marcatori serici, determinati singolarmente o in combinazione, che riflettono il coinvolgimento epatico, la presenza o l’assenza di fibrosi o cirrosi. Si tratta di molecole che partecipano alla formazione della matrice epatica extracellulare, i cui livelli cambiano in caso di alterato metabolismo della matrice stessa. Tali marcatori sono stati divisi in due categorie:
- Marcatori diretti che riflettono il “turnover” della matrice extracellulare
- Marcatori indiretti che riflettono invece l’alterazione della funzione epatica
I primi includono glicoproteine quali, ad esempio acido ialuronico (HA), laminina (LN), YKL-40, le proteine della famiglia del collagene, ad es., collagene di tipo IV (CIV), pro peptide amminoterminale del pro collagene III (PIIIP) e le metalloproteasi.
I secondi includono indici di base di chimica clinica, quali transaminasi, ɤ-glutammiltransferasi (ɤGT), piastrine, albumina (ALB), alfaduemacroglobulina, aptoglobina, bilirubina (Bil).
Un marcatore di fibrosi ideale dovrebbe avere sensibilità e specificità elevate per discriminare i diversi stadi di fibrosi, dovrebbe essere facilmente determinabile, applicabile al monitoraggio della progressione o regressione della malattia.
Un marcatore serico con queste caratteristiche non è stato al momento identificato, ma la valutazione combinata di più molecole potrebbe essere informativa.
Marcatori indiretti di fibrosi epatica
I marcatori indiretti di fibrosi epatica riflettono alterazioni della funzionalità epatica indotte dalla fibrosi, i più utilizzati sono elencati di seguito.
Rapporto GOT/GPT (AST/ALT RATIO):
GOT e GPT vengono rilasciate dagli epatociti in presenza di danno epatico e rappresentano un buon indice dell’attività della malattia, ma la loro attività non è strettamente legata alla fibrosi. Pertanto, utilizzate singolarmente, non sono clinicamente utili perché troppo aspecifiche . I livelli di GOT rispetto ai valori di GPT tendono invece a crescere in modo progressivo al progredire della fibrosi epatica. Numerosi studi hanno evidenziato una correlazione diretta tra rapporto GOT/GPT superiore a 1 e presenza di cirrosi epatica. La sensibilità e la specificità di tale rapporto per la diagnosi di cirrosi variano a seconda degli studi considerati, riportando valori di sensibilità compresi tra il 47% e il 78% e valori di specificità compresi tra il 90% e il 97% . E’ importante sottolineare che il rapporto GOT/GPT può essere alterato in presenza di abuso alcolico .
Conta piastrinica
La correlazione inversa tra conta piastrinica e stadio di fibrosi epatica nell’epatite C cronica è stata dimostrata in diversi studi ma pochi hanno stabilito il valore diagnostico di tale parametro. La sensibilità e la specificità per diagnosi di cirrosi sono del 91% e dell’88% rispettivamente prendendo come livello di cut-off una conta inferiore a 130000/L .
Tempo di protrombina (PT):
E’ un indice precoce di fibrosi epatica ed è inoltre correlato alla funzione di sintesi epatica. Valori di PT ≥100% e ≥105% escludono rispettivamente una diagnosi di cirrosi e di fibrosi severa, mentre valori ≤70% e ≤80% depongono per presenza di cirrosi e fibrosi severa .
L’indice APRI è il rapporto tra GOT e piastrine ottenuto impiegando la seguente formula:
APRI = GOT (UI/L) x 100 / piastrine (10^9/L).
La progressione della fibrosi e l’incremento della pressione portale determinano una riduzione della produzione di trombopoietina e un incremento del sequestro di piastrine al livello splenico . La fibrosi avanzata si associa inoltre ad una ridotta clearance di AST. L’indice APRI è pertanto in grado potenzialmente di distinguere l’assenza e la presenza di fibrosi significativa e/o cirrosi.
FIBROTEST:
E’ un indice costituito da un pannello di cinque markers biochimici, precisamente alfa2-macroglobulina, aptoglobina, apolipoproteina A1, gamma-GT e bilirubina totale, aggiustati per fattori epidemiologici quali età e sesso. I risultati di tale test permettono di individuare tre categorie di fibrosi: 1) minima (METAVIR F0-F1) 2) severa (METAVIR F2-F4) 3) indeterminata.
FIBROINDEX:
Questo indice è calcolato impiegando due parametri, ossia la conta piastrinica e i livelli di GT. I risultati inerenti la sua accuratezza diagnostica sono ancora preliminari e sembra utile nel monitoraggio della progressione della fibrosi epatica e nel valutare l’effetto del trattamento antivirale sulla fibrosi epatica nei pazienti con epatite C cronica.
Marcatori diretti di fibrosi epatica
I marcatori diretti di fibrosi comprendono una serie di markers serici o urinari che sono direttamente coinvolti nella deposizione o nella rimozione di matrice extracellulare (ECM). Dal momento che il turn-over della matrice è correlato sia alla deposizione di nuova ECM che alla rimozione e al suo rimodellamento, i markers diretti di fibrosi dovrebbero teoricamente subire sia cambiamenti qualitativi che quantitativi durante i suddetti processi. E’ stato infatti dimostrato che i loro livelli sono spesso elevati in condizioni di rapida progressione verso la fibrosi prima della deposizione di quantità significative di ECM e tendono a cadere in risposta al trattamento della patologia sottostante, spesso prima della riduzione visibile dello stadio di fibrosi . Tali marcatori potrebbero pertanto essere potenzialmente utilizzati non solo per studiare la fibrosi epatica ma anche e soprattutto per determinare la velocità della fibrogenesi, fornendo pertanto importanti implicazioni prognostiche e terapeutiche.
Le piattaforme analitiche SNIBE Maglumi offrono un pannello completo di marcatori diretti idoneo per la diagnosi di fibrosi epatica ponendosi come la soluzione ideale per il laboratorio di analisi clinico cliniche.
Acido Ialuronico (HA)
L’acido ialuronico è un glicosaminoglicano sintetizzato dalle cellule stellate epatiche e degradato dalle cellule sinusoidali epatiche ed è un componente della matrice extracellulare . Nei pazienti con epatopatie croniche, in particolar modo nei cirrotici, è indice di alterato funzionamento delle cellule sinusoidali epatiche e riflette un incremento del processo fibrogenico . Tra i marcatori serici diretti di fibrosi che riflettono la concentrazione di matrice extracellulare considerati singolarmente l’HA sembra possedere la migliore accuratezza diagnostica. Numerosi studi hanno evidenziato una buona correlazione tra concentrazione serica di HA e stadio di fibrosi epatica sia in pazienti con epatite C cronica che in pazienti con epatopatia alcolica .
Laminina
La laminina è una glicoproteina sintetizzata dalle cellule stellate epatiche. In presenza di uno stimolo lesivo epatico la laminina viene depositata attorno ai sinusoidi epatici e al livello degli spazi portali. I livelli serici di laminina sono elevati nella fibrosi epatica a prescindere dall’eziologia ed hanno una correlazione con la severità della fibrosi e dell’infiammazione epatica. La valutazione dei livelli di HA e laminina offre un buon valore prognostico per le complicazioni della fibrosi epatica.
Peptide N-terminale del procollagene di Tipo III (PIIIP N-P)
Il PIIINP è il marcatore di fibrosi epatica maggiormente studiato. I suoi livelli risultano elevati durante l’epatite acuta e correlano con i livelli di transaminasi . Nei pazienti con epatite C cronica i livelli di PIIINP correlano con il grado di necro infiammazione epatica più che con lo stadio di fibrosi Il PIIIP N-P è il maggior costituente del tessuto connettivo. La sua concentrazione nella membrana basale è più elevata nella fibrogenesi epatica, ed è seguita subito da un incremento dei livelli serici.
Collagene di Tipo IV (C-IV)
Il collagene di tipo IV è un collagene lungo 400 nm, che forma una rete che funge da barriera tra le cellule epiteliali ed endoteliali. Il collagene di tipo IV forma la spina dorsale della membrana basale mediante impalcatura con laminina, entattina, proteoglicani e fibronectina. Oltre a fornire supporto strutturale alla membrana basale, aiuta anche a coinvolgere i potenziali di segnalazione necessari per le funzioni patologiche e fisiologiche.Il collagene di tipo IV è considerato come un possibile marker di formazione della membrana basale e della capillarizzazione dei sinusoidi, importanti processi patologici nella malattia fibrotica. La valutazione del collagene di tipo IV nel siero è un segno di degradazione ed ha una correlazione positiva col grado di fibrosi epatica. L’utilizzo combinato del collagene di tipo IV con il PIIIP N-P ha una sensibilità ed una specificità dell’88%. Essendo uno dei primi marcatori sintetizzati risulta utile nella ricerca del danno epatico e della fibrosi .
Coliglicina (CG)
La coliglicina o acido glicolico, può essere utilizzata come marcatore nella diagnosi della fibrosi epatica, in particolare in fase avanzata. Aumenti della sua concentrazione nel siero sono stati osservati in presenza di patologie epatiche, come la fibrosi e la cirrosi, e possono essere correlati alla quantità di acidi biliari coniugati.
Proteina di Golgi 73 (GP73) : il nuovo marcatore a completamento del pannello
La proteina di Golgi 73 (GP73) è una proteina transmembrana del Golgi di tipo II con un peso molecolare di 73 kDa. La GP73 è espressa principalmente dalle cellule epiteliali del dotto biliare nel fegato normale e anche in vari tessuti umani, come prostata, stomaco, colon, trachea, ghiandola surrenale e ipofisi, con un’espressione minima o nulla negli epatociti dei fegati sani. Invece, nelle malattie epatiche, indipendentemente dall’eziologia , l’espressione di GP73 negli epatociti è notevolmente aumentata. Elevati livelli serici di GP73 sono stati rilevati in malattie epatiche acute e croniche, sia a eziologia virale (HBV, HCV) che non virale (metabolica, autoimmune), ed è notevolmente aumentata nell’HCC . Nel corso della malattia epatica cronica, i livelli serici di GP73 aumentano gradualmente con la progressione della fibrosi epatica e lo sviluppo di cirrosi e HCC, ma questo aumento è reversibile dopo la remissione della malattia . Diversi studi hanno dimostrato che GP73 promuove l’infiammazione cronica sovra regolando la secrezione di citochine pro-infiammatorie, in particolare Il-6, che a sua volta promuove la proliferazione delle cellule stellate epatiche (HSC), la cui attivazione è un evento cruciale per lo sviluppo della fibrosi epatica. Sebbene la relazione tra GP73 e vie infiammatorie sia altamente complessa e i meccanismi alla base del processo di fibrosi non siano ancora stati chiariti, diversi studi hanno suggerito il coinvolgimento di GP73 nella progressione della fibrosi e della cirrosi .Questi risultati suggeriscono che GP73 potrebbe essere un promettente biomarcatore per la diagnosi di malattie epatiche e per distinguere i pazienti a diversi stadi fibrotici.
La ricerca di nuovi farmaci per la cura della fibrosi epatica in associazione con la determinazione dellla proteina del Golgi 73 è un campo di ricerca molto attivo. Esistono diverse molecole promettenti in fase di studio, con meccanismi d’azione che vanno dalla riduzione dell’accumulo di grasso nel fegato all’inibizione della progressione della fibrosi.
Consulta la brochure