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11 dicembre 2019

E’ possibile escludere in maniera sicura l’embolia polmonare nei pazienti a basso rischio portando ad un valore doppio la soglia del D-dimero

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L’embolia polmonare (PE) è la principale complicazione della Tromboembolia venosa (TVE). L’occlusione del letto vascolare arterioso polmonare può portare ad una insufficienza ventricolare destra acuta, che può mettere in pericolo la vita del paziente, ma è potenzialmente reversibile. L’outcome dei pazienti con EP è piuttosto variabile a seconda, principalmente, della condizione dell’apparato cardio-respiratorio e delle dimensioni dell’embolo. La diagnosi di PE è difficile e può “sfuggire” a causa del quadro clinico di presentazione aspecifico. Gli studi retrospettivi suggeriscono che l’embolia polmonare possa essere esclusa da un livello di D-dimero inferiore a 1000 ng per millilitro in pazienti con bassa probabilità clinica pretest (C-PTP) e da un livello di D-dimero inferiore a 500 ng per millilitro in pazienti con una C-PTP moderata. I ricercatori del Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute and Ontario Clinical Oncology Group, Juravinski Hospital, Hamilton, ON in Canada, insieme ad altri gruppi di ricerca, hanno condotto uno studio prospettico in cui l’embolia polmonare è stata esclusa senza ulteriori test ambulatoriali con una bassa C-PTP (punteggi Wells ≤4) e un livello di D-dimero inferiore a 1000 ng per millilitro o con una moderata C-PTP (punteggi da 4,5 a 6) e un livello di D-dimero inferiore a 500 ng per millilitro. Tutti gli altri pazienti sono stati sottoposti a imaging toracico (di solito l’angiografia con acquisizione tomografica computerizzata (angio-TC)). Se l’embolia polmonare non è stata diagnosticata, i pazienti non sono stati trattati con terapia anticoagulante. Tutti i pazienti sono stati seguiti per 3 mesi per individuare la tromboembolia venosa. Sono stati arruolati complessivamente 2.017 pazienti, di questi, il 7,4% presentava una embolia polmonare durante i test diagnostici iniziali. Dei 1325 pazienti che avevano una C-PTP bassa (1285 pazienti) o C-PTP moderato (40 pazienti) e un test D-dimero negativo (rispettivamente <1000 o <500 ng per millilitro), nessuno ha presentato una tromboembolia venosa durante il follow-up. Questi includevano 315 pazienti con una C-PTP bassa e un livello di D-dimero da 500 a 999 ng per millilitro. Di tutti i 1.863 pazienti per i quali non è stata posta inizialmente una diagnosi di embolia polmonare e non hanno ricevuto terapia anticoagulante, 1 paziente presentava tromboembolia venosa. La strategia impiegata dagli Autori ha comportato l'uso dell'imaging toracico nel 34,3% dei pazienti, mentre una strategia in cui l'embolia polmonare viene esclusa con una bassa C-PTP e un livello di D-dimero inferiore a 500 ng per millilitro comporta l’impiego dell'imaging toracico nel 51,9%. Pertanto la combinazione di una bassa C-PTP e un livello di D-dimero inferiore a 1000 ng per millilitro era in grado di identificare un gruppo di pazienti a basso rischio di embolia polmonare durante il follow-up con una riduzione del ricorso all'imaging del torace del 18%.

Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability

Clive Kearon, Kerstin de Wit, Sameer Parpia, Sam Schulman et al.

N Engl J Med 2019; 381:2125-2134

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1909159

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